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第一章 概述1

第一节 病历的定义及分类1

目录1

第二节 病历的作用2

第三节 病历书写的基本要求4

第四节 病历中常用名称释义10

第二章 门（急）诊病历书写要求与示例15

第一节 初诊病历书写要求与示例15

第二节 复诊病历书写要求与示例17

第三节 急诊病历书写要求与示样20

第四节 急诊观察室观察记录书写要求与示样23

第五节 门诊入院记录书写要求与示例25

第一节 病案首页填写要求27

第三章 住院病历书写要求与示例27

第二节 入院病历书写要求与示例32

第三节 入院记录的书写要求44

第四节 再次或多次入院记录书写要求与示例45

第五节 24小时内入出院记录书写要求与示例48

第六节 24小时内入院死亡记录书写要求与示例50

第七节 表格式病历书写要求与示例52

第四章 专科入院记录书写要求与示例62

第一节 心血管内科入院记录62

第二节 消化内科入院记录65

第三节 呼吸内科入院记录69

第四节 内分泌科入院记录73

第五节 神经内科入院记录77

第六节 血液科入院记录82

第七节 肾脏病科入院记录87

第八节 精神病科入院记录91

第九节 传染病科入院记录99

第十节 结核病科入院记录103

第十一节 肿瘤科入院记录105

第十二节 中医科中西医结合入院记录108

第十三节 皮肤病科入院记录114

第十四节 小儿科入院记录118

第十五节 老年病科入院记录123

第十六节 骨科入院记录127

第十七节 普通外科入院记录131

第十八节 胸外科入院记录133

第十九节 泌尿外科入院记录136

第二十节 神经外科入院记录140

第二十一节 妇科入院记录144

第二十二节 产科入院记录………………………（148 ）第二十三节 计划生育科入院记录155

第二十四节 眼科入院记录159

第二十五节 耳鼻喉科入院记录164

第二十六节 口腔颌面外科入院记录166

第二十七节 烧伤外科入院记录168

第二十八节 肝胆外科入院记录171

第二十九节 血管外科入院记录173

第五章 病程记录的书写要求与示例176

第一节 首次病程记录176

第二节 日常病程记录179

第三节 上级医师查房记录180

第四节 疑难病例讨论记录181

第五节 交（接）班记录184

第六节 转出（入）科记录186

第七节 阶段小结188

第八节 抢救记录189

附 抢救计划及示例191

第九节 会诊记录（含会诊意见）193

第十节 术前小结194

第十一节 术前讨论记录195

第十二节 麻醉记录197

第十三节 手术记录198

第十四节 手术护理记录200

第十五节 术后首次病程记录201

第六章 其他记录书写要求与示例203

第一节 病危通知书203

第二节 出院记录204

第三节 出院通知书205

第四节 死亡记录207

第五节 死亡通知单208

第六节 死亡病例讨论记录208

第七节 死亡报告210

第八节 诊断证明书212

第七章 知情同意书与示例215

第一节 知情同意书的书写215

第二节 知情同意书示例219

第一节 医嘱概述234

第八章 医嘱234

第二节 医嘱书写的基本要求236

第九章 护理文书239

第一节 护理文书概述239

第二节 护理文书的书写内容及要求241

第三节 整体护理表格254

附 护理诊断参考263

第十章 辅助检查申请单和报告单书写要求及示例266

第一节 辅助检查申请单书写要求266

第二节 辅助检查报告单书写要求267

第三节 辅助检查申请单及报告单示例269

第一节 病历排列顺序317

第十一章 病历排列与整理317

第二节 病历整理319

第十二章 病历档案管理321

第一节 病历复印、复制321

第二节 病历借阅323

第三节 病历封存323

第四节 病历保存324

附 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的临床应用324

附录一 病历书写基本规范（试行）333

附录二 病史询问提示344

附录三 体格检查提示349

附录四 临床检验参考值365